Achternaam                         

Tussenvoegsel                     

Voornaam                            

Geslacht                                j/m j m

Straat en nummer                     Huisnummer/toevoeging   

Postcode                                 

Woonplaats                          

Telefoon                               

06 ouder(s)/verzorger(s)      

E-mail                                 

Geboortedatum                   dag dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31       maand  maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december       jaar jaar 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

(kinderen dienen op 16 augustus 2011 minimaal 5 jaar en nog geen 14 jaar te zijn!)

Kledingmaat                              maat 116 128 134 140 152 164 176

Schoenmaat (ivm sokken)          maat 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Naam huisarts                      

Telefoon huisarts                  

Medische opmerkingen        geen bijzonderheden

Dieet opmerkingen               geen bijzonderheden

Club dit seizoen                  

Team dit seizoen                 

Positie in het veld                 

Wil graag in de groep met   

Overige informatie              

Hoe weet je van het SUMMER FOOTBALL EVENT?

                                          Van je leider/trainer

                                          Argon digitale nieuwsbrief

                                          Argon website www.svargon.nl

                                          Uit de locale krant (Nieuwe Meerbode, Ronde Vener, Witte Weekblad, De Groene Vener)

                                          Heeft vorig jaar deelgenomen

                                          Anders, te weten:

Betaling kan alleen geschieden door middel van automatische incasso.

Ondergetekende machtigt SV Argon het totaalbedrag per deelnemer van € 95,- eenmalig van zijn/haar rekeningnummer af te schrijven (bij opgave van meerdere kinderen uit één gezin, wordt een korting van 10% op het bedrag van het 2e, 3e, etc kind toegepast).

Indien voor 1 juli ingeschreven wordt, bestaat de mogelijkheid om in twee (gelijke) termijnen de incasso te laten plaats vinden. De eerste incasso zal dan op 1 juli plaats vinden, de tweede op 1 augustus.

Indien na 1 juli ingeschreven wordt zal de incasso vanaf een week na de inschrijving plaats vinden.

  . J Machtiging: wij gaan akkoord met de automatische incasso

Bank/gironummer               

Ten name van                      

  . J Wij zijn akkoord met de algemene voorwaarden van het SUMMER FOOTBALL EVENT en verklaren dat dit formulier is ingevuld door en/of met toestemming van ouders/verzorgers. (Klik hier voor de algemene voorwaarden van het SUMMER FOOTBALL EVENT)

Ben je klaar? Klik dan nu op RESERVEREN! Met WIS maak je het formulier weer leeg, zonder dat de inschrijving plaats zal vinden.